使用成績調査・特定使用成績調査書類
新規申請
| 院内様式番号 | 資料名 | 部数 |
|---|---|---|
| 様式1 | 特定使用・使用成績調査依頼書 | 1部 |
| 様式2 | 特定使用・使用成績調査受託書 | 1部 |
| 様式3 | 特定使用・使用成績調査実施申請書 | 1部 |
| 様式4 | 特定使用・使用成績調査実施承認書 | 1部 |
| 様式5 | 特定使用・使用成績調査実施契約書 | 2部 |
| なし | CRC支援依頼書 | 1部 |
変更申請
| 院内様式番号 | 資料名 | 部数 |
|---|---|---|
| 様式9 | 特定使用・使用成績調査契約内容変更に関する覚え書き | 2部 |
調査終了
| 院内様式番号 | 資料名 | 部数 |
|---|---|---|
| 様式7 | 特定使用・使用成績調査終了報告書 | 1部 |
| 様式8 | 特定使用・使用成績調査成績概要書 | 1部 |
調査中止・中断
| 院内様式番号 | 資料名 | 部数 |
|---|---|---|
| 様式6 | 特定使用・使用成績調査（中止・中断）通知書 | 1部 |
注意点
- 費用の支払いは全ての調査が終了後にお願い致します。
- 症例が発生しなかった場合でも、事務手続き費用は請求致します。
- 契約書は症例数や分冊数などを区別して費用請求時に分かりやすいようにご記載ください。
お問合せ先および資料送付先
〒735-8585 広島県安芸郡府中町青崎南2-15
電話 082-565-5000（代表）薬剤部
電話 082-565-5000（代表）薬剤部
ダウンロード資料
- 特定使用・使用成績調査依頼書 （DOCX ファイル 0.02MB）
- 特定使用・使用成績調査受託書 （DOCX ファイル 0.02MB）
- 特定使用・使用成績調査実施申請書 （DOCX ファイル 0.02MB）
- 特定使用・使用成績調査実施承認書 （DOCX ファイル 0.02MB）
- 特定使用・使用成績調査実施契約書 （DOCX ファイル 0.02MB）
- CRC支援依頼書 （DOCX ファイル 0.02MB）
- 特定使用・使用成績調査契約内容変更に関する覚え書き （DOCX ファイル 0.02MB）
- 特定使用・使用成績調査終了報告書 （DOCX ファイル 0.02MB）
- 特定使用・使用成績調査成績概要書 （DOCX ファイル 0.02MB）
- 特定使用・使用成績調査（中止・中断）通知書 （DOCX ファイル 0.02MB）
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