個人情報の開示請求について | 病院紹介

マツダ病院では、インフォームド・コンセント、個人情報保護の考え方を踏まえながら、患者様の病状と、それに対する当院の診療内容を十分ご理解いただくことにより、良好な信頼関係を構築するため、積極的に診療情報のご提供に協力いたします。

1. 開示する診療録の範囲

診療の過程で知り得た、患者様の身体状況、病状、治療等の「診療情報」と、その過程で作成、記録された書類、画像等の「診療記録」が対象。

診療記録とは、「診療録（カルテ）」、「診療に関する諸記録」が対象となり、「診療に関する諸記録」には、処方箋、手術記録、看護記録、検査所見記録、X線写真、紹介状、退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約、等が含まれる。

2. 開示請求できる方

開示申請の対象となる方は、原則、患者様ご本人に限ります。
ただし下記に該当される方は必要な要件を満たした場合に限り、特例として申請することができます。

法定代理人（患者ご本人が未成年の場合や、審判により判断能力に欠くと認められる場合等）
診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
患者本人が成人で判断能力に疑義がある場合、現実に患者の世話をしている親族及び
患者様ご本人死亡の場合はご遺族

3. 開示の申し出手続き

開示請求される方は下記必要書面を地域連携センターへ提出ください。

申請者が患者様ご本人の場合	身分証明書診療情報開示請求書
申請者が患者様のご家族の場合	申請者様の身分証明書患者様の委任状もしくは同意書患者様との続柄を証明できる書類（戸籍謄本等）患者様本人の身分証明書（患者様が死亡されている場合は不要）診療情報開示請求書
申請者が弁護士・保険会社の場合	申請者様の身分証明書患者様の委任状もしくは同意書患者様本人の身分証明書（患者様が死亡されている場合は不要）診療情報開示請求書

※診療情報開示請求書は申込当日の作成も可能です。

診療情報開示請求書（PDF ファイル 0.42MB）

依頼者が患者様の親族の場合	続柄の確認できる書類（例：住民票・戸籍謄本等）
患者ご本人の代理人として指名がある場合	委任状（任意様式）
患者ご本人の判断能力や身体能力での委任状の作成が困難な場合	患者本人の状態を確認できる書類（例：医師の診断書・障がい者手帳） ※当院受診継続中で、患者ご本人の現況が確認できる場合は省略可
患者ご本人が死亡されている場合	死亡の事実が確認できる書類（例：住民票（除票）・戸籍謄本・死亡診断書） ※当院で死亡診断をした場合は省略可
成年の法定代理人または任意後見人の場合	確認書類（例・登記事項証明書・公正証書）

4. 開示に伴う費用

手数料（別途消費税）

基本料	3,000円
診療録コピー代	20円（1枚当り）
フィルムコピー代	1,000円（CD-R1枚当り）
カルテ不在証明書	2,000円

※資料作成後、請求者さまの都合により不要となった場合も開示手数料をお支払いいただきます。

5. 開示までの期間

原則、開示請求から2週間以内に対応いたします。
ただし年末年始、長期連休、混み具合等によってはお時間をいただく場合がございます。

6. お渡し方法

原則窓口でのお渡しとなりますが、ご希望に応じて郵送対応もいたします。

（1）窓口での受け取り方法

会計窓口、初診受付窓口へお声かけください。その後、担当が対応させていただきます。

（2）郵送での受け取りの場合

金額が決まり次第、請求書を送付させていただきます。入金確認後に簡易書留で発送いたします。
（郵送料は請求者さま負担とさせていただきます。）

7. 対応窓口

〒735-8585　広島県安芸郡府中町青崎南2-15
マツダ株式会社マツダ病院　地域連携センター
TEL　082-565-5014　
平日　8時30分～16時45分（土・日・祝日休診）